Cukrzyca a ciąża

Ciąża w cukrzycy wymaga szczególnej kontroli glikemii, jeżeli w okresie całej ciąży kontrola jest prawidłowa, zagrożenie dla narodzonego dziecka może być niewiele większe od ryzyka powikłań u kobiet zdrowych...

Cukrzyca ciążowa podstawowe informacje i zalecenia

Cukrzyca ciężarnych
to stan nietolerancji węglowodanów prowadzący do hiperglikemii o różnym nasileniu, który pojawia się lub zostaje po
raz pierwszy rozpoznany w czasie ciąży.
wg. WHO 1999
Występuje u ok. 3-5% ciężarnych i jest najczęstszym powikłaniem metabolicznym ciąży.
Większość pacjentek z cukrzycą w ciąży wymaga jedynie leczenia dietą oraz kontroli glikemii.
Zachowanie prawidłowego profilu glikemii zmniejsza do minimum ryzyko powikłań.
Algorytm diagnostyczny cukrzycy ciężarnych
Wstępne oznaczenie stężenia glukozy na czczo na początku ciąży, przy pierwszej wizycie
- glukoza 100 – 125 mg/dl (5,6 – 6,9 mmol/l) – wartość nieprawidłowa - należy wykonać OGTT
- glukoza > 125 mg/dl – należy powtórzyć badanie na czczo i jeśli wynik jest nieprawidłowy rozpoznajemy
cukrzycę
Test przesiewowy obciążenia 50 g glukozy – GCT (glucose challenge test)
glukoza po 1 h > 200 mg/dl (11,1 mmolo/l) - GDM
glukoza po 1 h > 140 mg/dl (7,8 mmol/l) – OGTT zgodnie z kryteriami WHO
Warunki wykonania testu:
- 24 – 28 tydzień ciąży
- pacjentka nie musi być na czczo
- jednorazowy pomiar glukozy po 1 godzinie
Test diagnostyczny obciążenia 75 g glukozy – OGTT(oral glucose tolerance test)
- wykonywany na czczo
- 8 – 14 godzin od ostatniego posiłku
- przez trzy dni przed wykonaniem testu nie należy ograniczać spożycia węglowodanów
(nie mniej niż 150 g/d przy zwykłej aktywności fizycznej)
- 75 g glukozy rozpuścić w 250 – 300 ml wody i wypić w ciągu 5 min
- w trakcie badania pacjentka powinna siedzieć, nie powinna przyjmować pożywienia ani palić
- krew pobiera się na czczo i 2 godziny po wypiciu roztworu glukozy
Kryteria WHO rozpoznania cukrzycy ciężarnych
glukoza na czczo > 126 mg/dl (6,9 mmol/l)
glukoza po 1 h > 180 mg/dl
glukoza po 2 h > 140 mg/dl (7,8 mmol/l)
Leczenie cukrzycy w ciąży:
1) dieta
2) wysiłek fizyczny
3) insulinoterapia
Na czym polega prawidłowa dieta i kontrola glikemii?
Prawidłowa dieta kobiety w ciąży powikłanej cukrzycą powinna składać się z sześciu posiłków na dobę: trzech
głównych i trzech przekąsek. Każdy z tych posiłków powinien zawierać odpowiednią ilość wymienników
węglowodanowych (jednostek chlebowych).
Wymiennik węglowodanowy (jednostka chlebowa) to ilość wagowa danego produktu, która zawiera 10-12 g
węglowodanów
Rozkład posiłków:
19 – 21 wymienników węglowodanowych na dobę
1.śniadanie 4 – 5 jednostek
2. drugie śniadanie 2 – 3 jednostek
3. obiad 5 jednostek
4. podwieczorek 2 – 3 jednostek
5. kolacja 3 – 4 jednostek
6. przed snem 1 – 2 jednostki <= jest to jeden z najważniejszych posiłków !!!
Szczególnie ważny jest posiłek przed snem (ok. 21.00 - 22.00). Ma on zapobiegać nocnej hipoglikemii, czyli
obniżeniu poziomu cukru we krwi podczas godzin nocnych.
Zapotrzebowanie energetyczne na dobę
BMI kcal/kg mc.
< 19,8 35 – 40
19,8 – 29 30 – 32
> 20 24 - 25
Aby leczenie dietą można było uznać za efektywne należy zachować prawidłowy profil glikemii.
Jak i kiedy mierzyć poziom glikemii?
Poziom glikemii oznaczamy na czczo ( bezpośrednio po przebudzeniu) i po głównych posiłkach ( śniadaniu, obiedzie
i kolacji).
Prawidłowe wartości glikemii:
Na czczo < 90 mg/dl
1 godz. po głównym posiłku <120 mg/dl.
Niekiedy zaleca się pomiar nocny ( ok. godziny 3.00)>60 mg/dl
Należy pamiętać, że zapotrzebowanie na insulinę zmienia się w ciągu doby, dlatego często po spożyciu
identycznego posiłku rano i wieczorem poziomy glikemii będą się różnić.
Jak komponować posiłki?
Dzienne zapotrzebowanie na składniki odżywcze powinno być pokryte przez:
40 – 50 % węglowodanów
30 % białka
20 – 30 % tłuszcze
Do minimum należy ograniczyć:
- cukry proste (cukier, miód, dżemy, słodycze,)
- pełne mleko, śmietana, lody, tłuste sery, słodzone koktajle mleczne
- owoce kandyzowane, suszone, winogrona, banany
- słodkie soki, syropy, słodzone płyny
- jogurty owocowe, serki homogenizowane słodzone
- pieczywo słodzone np. chałka
- majonez
- tłuste mięsa i wędliny (wieprzowina, salami, boczek, słonina, smalec, salceson, podroby, gęsi i kaczki)
- napoje alkoholowe
Wskazane produkty i techniki przyrządzania potraw:
- chleby gruboziarniste, razowe, chrupkie, makarony razowe
- surowe warzywa, owoce
- chude przetwory mleczne
- chude wędliny i mięsa
- soki owocowe rozcieńczone wodą
- potrawy
· gotowanie w wodzie
· na parze na grillu lub rożnie
· pieczenie w pergaminie lub w folii
· duszenie bez obsmażania
Wysiłek fizyczny
- poprawia utylizację glukozy, zmniejsza insulinooporność tkanek i zwiększa ich wrażliwość na insulinę
- o ile nie ma przeciwwskazań, zaleca się specjalne zestawy ćwiczeń gimnastycznych o umiarkowanym nasileniu
Insulinoterapia
- chore na cukrzycę typu 2 w okresie ciąży powinny być leczone insuliną
- insulinoterapia konieczna jest u ok 10 – 40 % kobiet chorych na cukrzycę ciążową
- najczęstszą metodą jest intensywna podskórna insulinoterapia
dr n. med. Joanna Jacko – ginekolog-położnik
Beata Michalska – ginekolog-położnik
Na podstawie: Wytyczne PTD 2011, Kompendium cukrzycy pod redakcją prof. Sieradzkiego (2009), Diabetologia
pod redakcją prof. K. Strojek (2008)

Czy podczas miesiączki wzrasta zapotrzebowanie na insulinę ?

Czy podczas miesiączki wzrasta zapotrzebowanie na insulinę ?Na ten temat zdania są podzielone, część kobiet uważa że glikemia wzrasta na kilka dni przed okresem. W jednym z badań środowiskowych wykazano że przedmiesiączkowe dawki insuliny wzrastają o 3 jednostki niż podczas pozostałej części cyklu. Jednakże w czasie pierwszych dni miesiączki zapotrzebowanie na insulinę obniża się co może spowodować hipoglikemię. Ważne jest aby odpowiednio dostosować dawki insuliny co wiąże się ze zwiększeniem tuż przed okresem i zmniejszenie po jego zakończeniu.

Ciężko jest zapanować i przewidzieć ustalenie dawek insuliny dla nastolatek gdzie krwawienia są nieregularne. Do nieregularnych cyklów miesiączkowania przyczyniają się wysokie wartości HbA1c.

Jak utrzymać prawidłowy poziom cukru gdy wystęują poranne nudności

Jak utrzymać prawidłowy poziom cukru gdy wystęują poranne nudnościNudności spowodowane są tym że żołądek jest pusty. Dlatego przed pójściem spać dobrze jest zjeść przekąskę węglowodanowo-białkową. Dobrze jest pić wodę pomiędzy posiłkami a nie w trakcie.

Nadzór nad płodem u kobiety z cukrzycą

Nadzór nad płodem u kobiety z cukrzycąDla stwierdzenia prawidłowego przebiegu ciąży konieczne są regularne wizyty lekarskie. Kontrole w Poradni Położniczej odbywają się co 2-3 tyg., a po 32 tyg. ciąży jeszcze częściej.
Schemat prowadzenia ciąży u kobiety z cukrzycą jest zgodny z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.

  • pierwsze badanie USG jeżeli nie było wykonane na początku ciąży ( w celu jej potwierdzenia i uwidocznienia pracy serca płodu) powinno być wykonane między 11 a 13 tyg. ciąży (ocena przezierności karkowej pomiar przestrzeni płynowej na karku- NT) oraz kości nosowej- NB- w celu wstępnego wykluczenia wad wrodzonych - szczególnie układu nerwowego i zespołu Downa - w razie stwierdzenia jakichkolwiek nieprawidłowości istnieje potrzeba przeprowadzenia dalszych badań
  • 18-20 tydzień - badanie oceniające rozwój płodu, badanie serca płodu i narządów wewnętrznych w celu wykluczenia wad wrodzonych
  • 28-30 tydzień - ocena rozwoju płodu, wykazanie noworodków małych w stosunku do wieku ciążowego (hipotroficznych) lub dużych w stosunku do wieku ciążowego. Ocenia się obwód głowy (HC), obwód brzucha (AC), długość kości udowej (FL) oraz ilość płynu owodniowego i położenie płodu.
  • 34-36 tydzień- ponowna ocena rozwoju płodu oraz jego położenia, w tym albo poprzednim badaniu ocenia się również łożysko oraz przepływ matczyno-płodowy.
    Inne metody nadzoru: ocena ruchów płodu przez matkę, od 24 tyg. ciąży, kardiotokografia (zapis czynności serca płodu i aktywności skurczowej macicy) od 28 tyg. ciąży podczas każdej wizyty a w czasie pobytu w szpitalu codziennie.
    Szczególnie istotna jest końcowa hospitalizacja uwzględniające zaplanowanie rodzaju porodu, uwzględnienie powikłań cukrzycy, powikłań położniczych w poprzednich ciążach. Poród powinien ze względu na bezpieczeństwo matki i dziecka powinien odbywać się w jednostce specjalistycznej.

Zapotrzebowania na insulinę w czasie ciąży

Zapotrzebowania na insulinę w czasie ciążyI trymestr
W pierwszych tygodniach ciąży obserwuje się zwykle zwiększenie wrażliwości na insulinę i  a więc dawki insuliny muszą zostać zmniejszone. W tym okresie niektóre ciężarne doświadczają porannych nudności, wymiotów i zmniejszonego apetytu. Wymioty pojawiające się po przyjęciu standardowej dawki insuliny mogą być niebezpieczne ze względu na ryzyko ciężkich niedocukrzeń. W tej sytuacji obserwuj swój organizm, można chwilowo podawać insulinę po posiłku lub zastosować pompę insulinową, którą w każdej chwili możemy zatrzymać zabezpieczając się przed podaniem całej dawki insuliny.
II trymestr
Zwiększone zapotrzebowanie na insulinę pojawia się koło 16-20 tyg ciąży. W tym czasie trzeba zaplanować częstsze wizyty w Poradni Diabetologicznej, ponieważ może się zdarzyć, że zmiana zapotrzebowania i potrzeba zwiększenia dawki insuliny wystąpią z „dnia na dzień”. Dobrze wyedukowane kobiety mogą zaraz po zaobserwowaniu wysokich wartości glikemii mimo braku innych powodów tego stanu stopniowo zacząć samodzielnie zwiększać dawkę insuliny i w ciągu kilku dni skonsultować to z lekarzem
III trymestr ciąży
W tym okresie zapotrzebowanie na insulinę jeszcze rośnie. Do tego stanu przyczynia się dodatkowo zjawisko insulinooporności (typowe dla tego okresu ciąży). Powoduje to, że pod koniec ciąży zapotrzebowanie na insulinę może wynosić 70-100 % więcej w porównaniu do okresu sprzed ciąży.
Po porodzie - połóg
Po porodzie  zapotrzebowanie na insulinę gwałtownie spada o 30-50 %, pod koniec połogu (6 tyg. po porodzie) wraca najczęściej do wartości sprzed okresu ciąży.
Karmienie piersią
Cukrzyca nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią. W tym okresie oprócz tego, że spadną na Ciebie obowiązki macierzyństwa to jeszcze obowiązywać będzie ścisła kontrola glikemii.
Pamiętaj, że w czasie laktacji stracisz około 50 g węglowodanów, a jednocześnie zapotrzebowanie na insulinę po porodzie będzie spadać. W tym czasie występuje duże ryzyko niedocukrzenia, które jest szczególnie niebezpieczne, gdy zajmujesz się nowo narodzonym dzieckiem. W czasie karmienia zadbaj o to, by pod ręką był glukomert, słodki napój oraz przekąska zawierająca węglowodany złożone.