Wybierz język witryny

Leczenie cukrzycy

Leczenie cukrzycy typu 1 w dzisiejszych czasach polega na leczeniu insuliną poprzez naśladowanie pracy zdrowej trzustki. W leczeniu cukrzycy typu 2 stosowana jest terapia leczenia lekami.

Zasady przygotowania chorego na cukrzycę do zabiegu operacyjnego

  • Planowy zabieg operacyjny u chorego należy odroczyć, gdy wartość HbA1c przekracza 8,5% [C]
  • U chorych leczonych przed zabiegiem operacyjnym insuliną nie wolno przerywać insulinoterapii, a u większości chorych z typem 2 cukrzycy leczonych wcześniej doustnymi lekami przeciwglikemicznymi należy zastosować okresowe leczenie insuliną [B]
  • Monitorowanie glikemii w okresie okołozabiegowym zmniejsza ryzyko powikłań i zgonu [B]

Zalecane wartości docelowe glikemii w okresie okołozabiegowym wynoszą 100–180 mg/dl [C]

Niezbędne badania laboratoryjne, które chory powinien wykonać przed zgłoszeniem się do szpitala:

  • dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciągu doby, w tym w godzinach 2.00–4.00 w nocy);
  • HbA1c;
  • morfologia krwi obwodowej;
  • stężenie w surowicy krwi kreatyniny, elektrolitów (Na+, K+), aktywność aminotransferaz (ALT [alanine transaminase], AST [aspartate transaminase]);
  • INR (international normalized ratio), APTT (activated partial thromboplastin time);
  • badanie ogólne moczu;
  • ocena dna oka, jeżeli badania nie było dłużej niż

2 lata;

  • EKG spoczynkowe; RTG klatki piersiowej.

Intensywna insulinoterapia u chorych na cukrzycę 2 prowadzona przez diabetologa

Intensywną insulinoterapię realizuje się za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w ciągu doby. Istnieje kilka modeli stosowania na podstawie zasad łączenia insuliny o długim czasie działania i insuliny krótkodziałającej:

  • insulina bazalna zapewnia stałe podstawowe stężenie. Stosuje się w tym celu insulinę o przedłużonym czasie działania podawana (NPH) podawaną 1 lub 2 razy dziennie lub analog długodziałający stosowany raz na dobę;
  • insulina krótkodziałająca lub analog szybkodziałający stosowane do posiłków.

Model baza–bolus: insulina bazowa + insulina krótkodziałająca/analog szybkodziałający przed głównym posiłkiem.

Model baza–bolus: insulina bazowa + insulina krótkodziałająca/analog szybkodziałający przed posiłkami.

Mieszanka insuliny ludzkiej/analog dwufazowy w 2 wstrzyknięciach.

Podczas stosowania dużych dawek insuliny — > 100 j. (świadczących o insulinooporności) należy uwzględnić przyczyny takiego zjawiska i wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych — konieczne są konsultacja diabetologiczna lub skierowanie do szpitala w celu zastosowania 72–96-godzinnego ciągłego wlewu insuliny i ponownego ustalenia schematu leczenia.

Najważniejsze rekomendacje w leczeniu cukrzycy

  • U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia. Rekomendowany model stanowi intensywna insulinoterapia realizowana za pomocą wstrzykiwaczy typu pen lub osobistej pompy insulinowej [A]

U chorych na cukrzycę typu 1 preferuje się analogi insuliny ze względu na mniejsze ryzyko hipoglikemii [A]

  • Cukrzyca typu 2 ma charakter progresywny. Narastanie zaburzeń patofizjologicznych leżących u jej podłoża, szczególnie defektu komórki beta, powoduje konieczność stopniowej intensyfikacji leczenia, w tym rozpoczęcia insulinoterapii [B]

Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii, niezależnie od wartości glikemii:

  • ciąża lub planowanie ciąży u chorej na cukrzycę typu 2 leczonej lekami doustnymi;
  • cukrzyca typu 1 (w tym LADA), u chorych na cukrzycę typu LADA i nadwagą lub otyłością korzystne jest stosowanie insuliny w skojarzeniu z metforminą; cukrzyca związana z mukowiscydozą;
  • uzasadnione życzenie pacjenta.

Wskazania do czasowej insulinoterapii:

  • dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (ciężka infekcja, uraz, kortykoterapia

itp.);

  • zabieg chirurgiczny;
  • stany ostre: udar mózgu, ostry zespół wieńcowy, zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty) i inne.

Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii w cukrzycy typu 2:

  • świeżo rozpoznana cukrzyca, gdy glikemie wynoszą ≥ 300 mg/dl (16,7 mmol/l) i współistnieją objawy kliniczne cukrzycy, zalecane jest skierowanie pacjenta do szpitala w celu rozpoczęcia leczenia insuliną. Po okresie początkowego wyrównania glikemii za pomocą insuliny możliwe jest zastosowanie leczenia doustnego według typowego algorytmu;
  • cukrzyca nieskutecznie leczona lekami doustnymi (i agonistami receptora GLP-1) gdy stężenie HbA1c > 7% i kilkakrotne potwierdzona utrzymująca hiperglikemia po nieskutecznych próbach skorygowania potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii, takich jak: błędy dietetyczne, zbyt mała aktywność fizyczna, nieadekwatne dawki leków lub nieregularne przyjmowanie leków doustnych, infekcje. Rozpoczynanie insulinoterapii w cukrzycy typu 2:
  1. Na pierwszym etapie zaleca się insulinę o przedłużonym działaniu (izofanową — NPH lub analog długodziałający) w jednym wstrzyknięciu:
  • przy dominowaniu hiperglikemii porannej zalecana jest insulina o przedłużonym działaniu wieczorem lub analog długodziałający, którego zastosowanie zmniejsza ryzyko hipoglikemii nocnych i ciężkich;
  • przy prawie normoglikemii na czczo i hiperglikemii w ciągu dnia zalecana jest insulina o przedłużonym działaniu rano.
  1. Dawka początkowa insuliny wynosi 0,1–0,2 j./kg mc. lub 10 j.
  2. Weryfikacja wyrównania glikemii powinna nastąpić w ciągu 4–5 dni ze stopniowym zwiększaniem dawki o 2–4 jednostki na podstawie wyników samokontroli, aż do uzyskania pełnego wyrównania.

UWAGA:

Nie należy dążyć do natychmiastowego (w ciągu kilku lub kilkunastu dni) wyrównania glikemii, ze względu na ryzyko hipoglikemii. Konieczne jest natomiast stopniowe i konsekwentne dopasowywanie dawki. 4. Konieczna edukacja przed wprowadzeniem insuliny:

  • wyposażenie pacjenta w pen do podawania insuliny lub zastosowanie insuliny w jednorazowych wstrzykiwaczach;
  • edukacja w zakresie obsługi wstrzykiwaczy;
  • zasady samokontroli glikemii (4 pomiary: na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach oraz przy ew. złym samopoczuciu do czasu ustalenia dawki insuliny, następnie [patrz rozdział „Edukacja diabetologiczna”]), prowadzenie dzienniczka

objawy hipoglikemii i zasady postepowania (patrz rozdział „Hipoglikemia”);

  • zasady kontroli u lekarza/doświadczonej pielęgniarki — co 4–5 dni do czasu ustalenia dawki.
  1. Stosowanie leków doustnych w połączeniu z insuliną (zgodnie z CHPL):
  • u wszystkich pacjentów przy dobrej tolerancji i braku przeciwwskazań należy dążyć do utrzymania terapii metforminą;
  • w przypadku nadwagi i otyłości należy preferować terapię skojarzoną insuliny z metforminą i z inhibitorem SGLT-2 lub lekiem inkretynowymi;
  • przy prawidłowej masie ciała można rozważyć terapię skojarzoną z PSM.
  1. W przypadku zapotrzebowania na insulinę bazową > 0,3–0,5 j./kg i braku wyrównania glikemii należy rozważyć intensyfikację leczenia i skierować pacjenta do diabetologa.
  2. W wybranych rzadszych przypadkach:

gdy przy dominującej hiperglikemii poposiłkowej można zastosować wielokrotne wstrzyknięcia insuliny krótkodziałającej/szybkodziałającej przed posiłkami;

  • gdy wprowadzenie insuliny było zbyt długo odwlekane, u pacjenta występuje nasilona hiperglikemia, a odsetek HbA1c znacznie przekracza cel terapeutyczny można rozważyć wprowadzenie od razu mieszanek insulinowych.

Leczenie przeciwhiperglikemiczne

Obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać obydwa mechanizmy patogenetyczne cukrzycy typu 2, czyli insulinooporność i upośledzenie wydzielania insuliny. Leczenie cukrzycy typu 2 musi być progresywne i etapowe — dostosowane do postępującego charakteru schorzenia. Jeżeli stosowana na danym etapie terapia przestaje być skuteczna, czyli pacjent nie osiąga docelowej wartości HbA1c, należy po 3–6 miesiącach przejść do kolejnego etapu.

Wskazania do opieki szpitalnej

1. Nowo wykryta cukrzyca typu 1 oraz cukrzyca typu 2 z klinicznymi objawami hiperglikemii w przypadku braku możliwości zapewnienia opieki specjalistycznej.

2. Ostre powikłania cukrzycy (hiperglikemia i hipoglikemia).

3. Zaostrzenia przewlekłych powikłań.

4. Przeprowadzenie zabiegów.

5. Modyfikacja schematu terapii chorych, u których nie ma możliwości uzyskania efektów terapeutycznych w warunkach leczenia ambulatoryjnego.