Intensywną insulinoterapię realizuje się za pomocą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w ciągu doby. Istnieje kilka modeli stosowania na podstawie zasad łączenia insuliny o długim czasie działania i insuliny krótkodziałającej:

• insulina bazalna zapewnia stałe podstawowe stężenie. Stosuje się w tym celu insulinę o przedłużonym czasie działania podawana (NPH) podawaną 1 lub 2 razy dziennie lub analog długodziałający stosowany raz na dobę;
• insulina krótkodziałająca lub analog szybkodziałający stosowane do posiłków.

Model baza–bolus: insulina bazowa + insulina krótkodziałająca/analog szybkodziałający przed głównym posiłkiem.

Model baza–bolus: insulina bazowa + insulina krótkodziałająca/analog szybkodziałający przed posiłkami.

Mieszanka insuliny ludzkiej/analog dwufazowy w 2 wstrzyknięciach.

Podczas stosowania dużych dawek insuliny — > 100 j. (świadczących o insulinooporności) należy uwzględnić przyczyny takiego zjawiska i wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia działań niepożądanych — konieczne są konsultacja diabetologiczna lub skierowanie do szpitala w celu zastosowania 72–96-godzinnego ciągłego wlewu insuliny i ponownego ustalenia schematu leczenia.

• U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia. Rekomendowany model stanowi intensywna insulinoterapia realizowana za pomocą wstrzykiwaczy typu pen lub osobistej pompy insulinowej [A]

U chorych na cukrzycę typu 1 preferuje się analogi insuliny ze względu na mniejsze ryzyko hipoglikemii [A]

• Cukrzyca typu 2 ma charakter progresywny. Narastanie zaburzeń patofizjologicznych leżących u jej podłoża, szczególnie defektu komórki beta, powoduje konieczność stopniowej intensyfikacji leczenia, w tym rozpoczęcia insulinoterapii [B]

Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii, niezależnie od wartości glikemii:

• ciąża lub planowanie ciąży u chorej na cukrzycę typu 2 leczonej lekami doustnymi;
• cukrzyca typu 1 (w tym LADA), u chorych na cukrzycę typu LADA i nadwagą lub otyłością korzystne jest stosowanie insuliny w skojarzeniu z metforminą; cukrzyca związana z mukowiscydozą;
• uzasadnione życzenie pacjenta.

Wskazania do czasowej insulinoterapii:

• dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (ciężka infekcja, uraz, kortykoterapia

itp.);

• zabieg chirurgiczny;
• stany ostre: udar mózgu, ostry zespół wieńcowy, zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty) i inne.

Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii w cukrzycy typu 2:

• świeżo rozpoznana cukrzyca, gdy glikemie wynoszą ≥ 300 mg/dl (16,7 mmol/l) i współistnieją objawy kliniczne cukrzycy, zalecane jest skierowanie pacjenta do szpitala w celu rozpoczęcia leczenia insuliną. Po okresie początkowego wyrównania glikemii za pomocą insuliny możliwe jest zastosowanie leczenia doustnego według typowego algorytmu;
• cukrzyca nieskutecznie leczona lekami doustnymi (i agonistami receptora GLP-1) gdy stężenie HbA_1c > 7% i kilkakrotne potwierdzona utrzymująca hiperglikemia po nieskutecznych próbach skorygowania potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii, takich jak: błędy dietetyczne, zbyt mała aktywność fizyczna, nieadekwatne dawki leków lub nieregularne przyjmowanie leków doustnych, infekcje. Rozpoczynanie insulinoterapii w cukrzycy typu 2:

1. Na pierwszym etapie zaleca się insulinę o przedłużonym działaniu (izofanową — NPH lub analog długodziałający) w jednym wstrzyknięciu:

• przy dominowaniu hiperglikemii porannej zalecana jest insulina o przedłużonym działaniu wieczorem lub analog długodziałający, którego zastosowanie zmniejsza ryzyko hipoglikemii nocnych i ciężkich;
• przy prawie normoglikemii na czczo i hiperglikemii w ciągu dnia zalecana jest insulina o przedłużonym działaniu rano.

2. Dawka początkowa insuliny wynosi 0,1–0,2 j./kg mc. lub 10 j.
3. Weryfikacja wyrównania glikemii powinna nastąpić w ciągu 4–5 dni ze stopniowym zwiększaniem dawki o 2–4 jednostki na podstawie wyników samokontroli, aż do uzyskania pełnego wyrównania.

UWAGA:

Nie należy dążyć do natychmiastowego (w ciągu kilku lub kilkunastu dni) wyrównania glikemii, ze względu na ryzyko hipoglikemii. Konieczne jest natomiast stopniowe i konsekwentne dopasowywanie dawki. 4. Konieczna edukacja przed wprowadzeniem insuliny:

• wyposażenie pacjenta w pen do podawania insuliny lub zastosowanie insuliny w jednorazowych wstrzykiwaczach;
• edukacja w zakresie obsługi wstrzykiwaczy;
• zasady samokontroli glikemii (4 pomiary: na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach oraz przy ew. złym samopoczuciu do czasu ustalenia dawki insuliny, następnie [patrz rozdział „Edukacja diabetologiczna”]), prowadzenie dzienniczka

objawy hipoglikemii i zasady postepowania (patrz rozdział „Hipoglikemia”);

• zasady kontroli u lekarza/doświadczonej pielęgniarki — co 4–5 dni do czasu ustalenia dawki.

5. Stosowanie leków doustnych w połączeniu z insuliną (zgodnie z CHPL):

• u wszystkich pacjentów przy dobrej tolerancji i braku przeciwwskazań należy dążyć do utrzymania terapii metforminą;
• w przypadku nadwagi i otyłości należy preferować terapię skojarzoną insuliny z metforminą i z inhibitorem SGLT-2 lub lekiem inkretynowymi;
• przy prawidłowej masie ciała można rozważyć terapię skojarzoną z PSM.

6. W przypadku zapotrzebowania na insulinę bazową > 0,3–0,5 j./kg i braku wyrównania glikemii należy rozważyć intensyfikację leczenia i skierować pacjenta do diabetologa.
7. W wybranych rzadszych przypadkach:

gdy przy dominującej hiperglikemii poposiłkowej można zastosować wielokrotne wstrzyknięcia insuliny krótkodziałającej/szybkodziałającej przed posiłkami;

• gdy wprowadzenie insuliny było zbyt długo odwlekane, u pacjenta występuje nasilona hiperglikemia, a odsetek HbA_1c znacznie przekracza cel terapeutyczny można rozważyć wprowadzenie od razu mieszanek insulinowych.

Obniżanie hiperglikemii musi uwzględniać obydwa mechanizmy patogenetyczne cukrzycy typu 2, czyli insulinooporność i upośledzenie wydzielania insuliny. Leczenie cukrzycy typu 2 musi być progresywne i etapowe — dostosowane do postępującego charakteru schorzenia. Jeżeli stosowana na danym etapie terapia przestaje być skuteczna, czyli pacjent nie osiąga docelowej wartości HbA_1c, należy po 3–6 miesiącach przejść do kolejnego etapu.

1. Nowo wykryta cukrzyca typu 1 oraz cukrzyca typu 2 z klinicznymi objawami hiperglikemii w przypadku braku możliwości zapewnienia opieki specjalistycznej.

2. Ostre powikłania cukrzycy (hiperglikemia i hipoglikemia).

3. Zaostrzenia przewlekłych powikłań.

4. Przeprowadzenie zabiegów.

5. Modyfikacja schematu terapii chorych, u których nie ma możliwości uzyskania efektów terapeutycznych w warunkach leczenia ambulatoryjnego.