Najważniejsze rekomendacje w leczeniu cukrzycy
- U chorych na cukrzycę typu 1 insulinoterapia jest jedynym sposobem leczenia. Rekomendowany model stanowi intensywna insulinoterapia realizowana za pomocą wstrzykiwaczy typu pen lub osobistej pompy insulinowej [A]
U chorych na cukrzycę typu 1 preferuje się analogi insuliny ze względu na mniejsze ryzyko hipoglikemii [A]
- Cukrzyca typu 2 ma charakter progresywny. Narastanie zaburzeń patofizjologicznych leżących u jej podłoża, szczególnie defektu komórki beta, powoduje konieczność stopniowej intensyfikacji leczenia, w tym rozpoczęcia insulinoterapii [B]
Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii, niezależnie od wartości glikemii:
- ciąża lub planowanie ciąży u chorej na cukrzycę typu 2 leczonej lekami doustnymi;
- cukrzyca typu 1 (w tym LADA), u chorych na cukrzycę typu LADA i nadwagą lub otyłością korzystne jest stosowanie insuliny w skojarzeniu z metforminą; cukrzyca związana z mukowiscydozą;
- uzasadnione życzenie pacjenta.
Wskazania do czasowej insulinoterapii:
- dekompensacja cukrzycy wywołana przemijającymi przyczynami (ciężka infekcja, uraz, kortykoterapia
itp.);
- zabieg chirurgiczny;
- stany ostre: udar mózgu, ostry zespół wieńcowy, zabieg przezskórnej wewnątrznaczyniowej angioplastyki wieńcowej (PTCA, percutaneous transluminal coronary angioplasty) i inne.
Wskazania do rozpoczęcia insulinoterapii w cukrzycy typu 2:
- świeżo rozpoznana cukrzyca, gdy glikemie wynoszą ≥ 300 mg/dl (16,7 mmol/l) i współistnieją objawy kliniczne cukrzycy, zalecane jest skierowanie pacjenta do szpitala w celu rozpoczęcia leczenia insuliną. Po okresie początkowego wyrównania glikemii za pomocą insuliny możliwe jest zastosowanie leczenia doustnego według typowego algorytmu;
- cukrzyca nieskutecznie leczona lekami doustnymi (i agonistami receptora GLP-1) gdy stężenie HbA1c > 7% i kilkakrotne potwierdzona utrzymująca hiperglikemia po nieskutecznych próbach skorygowania potencjalnie usuwalnych przyczyn hiperglikemii, takich jak: błędy dietetyczne, zbyt mała aktywność fizyczna, nieadekwatne dawki leków lub nieregularne przyjmowanie leków doustnych, infekcje. Rozpoczynanie insulinoterapii w cukrzycy typu 2:
- Na pierwszym etapie zaleca się insulinę o przedłużonym działaniu (izofanową — NPH lub analog długodziałający) w jednym wstrzyknięciu:
- przy dominowaniu hiperglikemii porannej zalecana jest insulina o przedłużonym działaniu wieczorem lub analog długodziałający, którego zastosowanie zmniejsza ryzyko hipoglikemii nocnych i ciężkich;
- przy prawie normoglikemii na czczo i hiperglikemii w ciągu dnia zalecana jest insulina o przedłużonym działaniu rano.
- Dawka początkowa insuliny wynosi 0,1–0,2 j./kg mc. lub 10 j.
- Weryfikacja wyrównania glikemii powinna nastąpić w ciągu 4–5 dni ze stopniowym zwiększaniem dawki o 2–4 jednostki na podstawie wyników samokontroli, aż do uzyskania pełnego wyrównania.
UWAGA:
Nie należy dążyć do natychmiastowego (w ciągu kilku lub kilkunastu dni) wyrównania glikemii, ze względu na ryzyko hipoglikemii. Konieczne jest natomiast stopniowe i konsekwentne dopasowywanie dawki. 4. Konieczna edukacja przed wprowadzeniem insuliny:
- wyposażenie pacjenta w pen do podawania insuliny lub zastosowanie insuliny w jednorazowych wstrzykiwaczach;
- edukacja w zakresie obsługi wstrzykiwaczy;
- zasady samokontroli glikemii (4 pomiary: na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach oraz przy ew. złym samopoczuciu do czasu ustalenia dawki insuliny, następnie [patrz rozdział „Edukacja diabetologiczna”]), prowadzenie dzienniczka
objawy hipoglikemii i zasady postepowania (patrz rozdział „Hipoglikemia”);
- zasady kontroli u lekarza/doświadczonej pielęgniarki — co 4–5 dni do czasu ustalenia dawki.
- Stosowanie leków doustnych w połączeniu z insuliną (zgodnie z CHPL):
- u wszystkich pacjentów przy dobrej tolerancji i braku przeciwwskazań należy dążyć do utrzymania terapii metforminą;
- w przypadku nadwagi i otyłości należy preferować terapię skojarzoną insuliny z metforminą i z inhibitorem SGLT-2 lub lekiem inkretynowymi;
- przy prawidłowej masie ciała można rozważyć terapię skojarzoną z PSM.
- W przypadku zapotrzebowania na insulinę bazową > 0,3–0,5 j./kg i braku wyrównania glikemii należy rozważyć intensyfikację leczenia i skierować pacjenta do diabetologa.
- W wybranych rzadszych przypadkach:
gdy przy dominującej hiperglikemii poposiłkowej można zastosować wielokrotne wstrzyknięcia insuliny krótkodziałającej/szybkodziałającej przed posiłkami;
- gdy wprowadzenie insuliny było zbyt długo odwlekane, u pacjenta występuje nasilona hiperglikemia, a odsetek HbA1c znacznie przekracza cel terapeutyczny można rozważyć wprowadzenie od razu mieszanek insulinowych.